Kenmerken van de zorgverzekering zijn de verzekerings- en acceptatieplicht. De verzekeringsplichtigen zijn verplicht zich te verzekeren, verzekeraars zijn verplicht te accepteren. De overheid stelt de inhoud van de basisdekking vast. Voor volwassenen geldt nu nog een no-claimregeling. Deze wordt in 2008 vervangen door een eigen risico.
Met de invoering van de zorgverzekering kwam het onderscheid tussen particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfonds te vervallen. Tevens kwamen de speciale regelingen voor ambtenaren te vervallen.
De hooghartige doktoren uit die tijd waren niet gediend van dit verzoek en gaven als antwoord 'dat de werklieden zich wat meer op hun werk, en wat minder op dagdieverij moesten toeleggen'. Dit gaf de doorslag tot de oprichting van Algemeen Onderling Ziekenfonds Door en Voor Werklieden. De Amsterdamse timmerlieden zetten zo de aanzet tot de oprichting van talloze fondsen in Nederland, waarmee de arbeidsbeweging het lot van de 'verworpenen der aarde' wil verbeteren. Deze onderlinge verzekeringen van arbeiders en vakbonden vormen een gezichtsbepalend deel van het ziekenfondswezen.
Hier ontstond de ziekenfondsverzekering voor 'minder bedeelden'.
Voor de oprichting van het bovengenoemde ziekenfonds waren er al andere ziekenfondsen. Het eerste initiatief komt uit dezelfde sector die nu weer het heft in handen neemt: de commerciële verzekeraars. De oude ambachtsgilden hebben hun ziekenkassen ('gildebussen'), maar de eerste echte ziekenfondsen worden al opgericht omstreeks 1780. Met deze fondsen richten verzekeringsmaatschappijen en particulieren zich op mensen die onder de belastinggrens vallen en die bij ziekte een beroep moeten doen op stedelijke of kerkelijke armenfondsen.
De medici waren niet altijd gelukkig met het beleid van de verzekeraars. Artsen en apothekers richtten daarom in 1846 het Algemeen Ziekenfonds Amsterdam op, dat zorgt voor een vrije artsenkeuze, betere honoraria en een inkomensgrens om voor de artsen de ziekenfonds- van de particuliere praktijk te scheiden.
Vanaf 1900 richtten enkele werkgevers een eigen ziekenfonds voor het personeel op. De Katholieke kerk start een tegenoffensief. Uitgangspunt van het tegenoffensief is dat iemand die zich verzekert niet meer vertrouwt op de voorzienigheid van de Heere.
Vanaf 1905 begint de regering zich met de ziekenfondsen te bemoeien. Een eerste initiatief van het kabinet-Kuyper in 1905 sneuvelt als gevolg van de vele belangen. De (later Koninklijke) Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde (K)NMG komt met eigen regelingen, zorgpakketten en contracten, waarmee de arme kant van Nederland zo goed en zo kwaad als het kan van basiszorg wordt voorzien.
Ziekenhuisopname zat toen nog niet in het pakket. Als iemand werd opgenomen, moest hij een beroep doen op de Armenwet. Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog was circa tweederde van de Nederlanders verzekerd.
Niet een Nederlands kabinet maar de Duitse bezetter heeft uiteindelijk een algemeen en verplicht ziekenfonds ingevoerd. In 1941 nemen zij het ziekenfondsenbesluit, waardoor alle werknemers onder een bepaalde loongrens verplicht lid worden. Het ziekenfonds werd gebaseerd op de Duitse krankenkasse. Het in 1941 ingevoerde systeem stond vanaf 1971 herhaaldelijk ter discussie. Het zou echter tot 2006 duren voordat het ziekenfonds zou verdwijnen.
Na de bevrijding worden de zorgpakketten sterk uitgebreid. In de beginjaren, tot 1960, zijn de ziekenfondsboden het gezicht van de ziekenfondsen. De boden legden de contributies op en zorgden voor uitbetaling aan de artsen.
Na 1960, met de komst van de giro en de afschaffing van het loonzakje, verdwijnen de boden. Met het verdwijnen van de boden verdwijnt ook de eigen identiteit van de fondsen. Langzamerhand fuseren de aanvankelijke tweehonderd kleine ziekenfondsen tot enkele tientallen aan het begin van de eeuw.
In 1974 lanceerde staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid de gedachte van een volksverzekering tegen ziektekosten voor de hele Nederlandse bevolking. Begin jaren '90 mislukte een poging van staatssecretaris Simons een basisverzekering in te voeren. Minister Borst blies het plan voor een basisverzekering in 2001 nieuw leven in met haar nota Vraag aan bod. Voortbouwend op de plannen van zijn voorgangers diende minister Hoogervorst in 2004 een volledig uitgewerkt wetsvoorstel Zorgverzekeringswet bij de Tweede Kamer in. Hij verdedigde dit wetsvoorstel met succes in het parlement. De nieuwe wet kon op 1 januari 2006 in werking treden.
De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid
De Nederlandse staat heeft gekozen voor een systeem dat medische zorg voor iedereen financieel bereikbaar maakt. Het
Nederlandse zorgverzekeringstelsel bestaat uit twee volksverzekeringen:
- Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
- Zorgverzekeringswet (ZVW)
De AWBZ komt van rechtswege tot stand. De AWBZ verzekert 15 'functies' (zoals verpleging in een verpleeghuis) en wordt uigevoerd door de zorgverzekeraars.
De ZVW bepaalt dat elke Nederlands ingezetene verplicht verzekerd is op de basisverzekering, welke kosten de basisdekking vergoedt en waaraan de verzekeraars moeten voldoen. In een aparte wet, de Wet op de zorgtoeslag, wordt geregeld dat de overheid bijdraagt in de premies voor ingezetenen met een laag inkomen.
Alle Nederlands ingezetenen zijn verplicht zich te verzekeren. Met Nederlands ingezetenen worden gelijkgesteld:
- Niet-ingezetenen; werkzaam in buitenland bij Nederlandse overheidsinstelling
- Niet-ingezetenen; met dienstbetrekking in Nederland
- Bemanning van schepen en vliegtuigen met Nederlandse thuishaven
Iedereen die verplicht verzekerd is voor de AWBZ is ook verplicht verzekerd voor de zorgverzekering. Bij grensarbeiders kan daardoor worden gesteld dat de verzekeringsplicht samenhangt met het land waar belasting wordt betaald.
Vrijgesteld van de verzekeringsplicht zijn gemoedsbezwaarden en militairen in actieve dienst. Iemand de verzekeringsplichtig wordt is verplicht zich binnen vier maanden te verzekeren.
Gemoedsbezwaarden
Een gemoedsbezwaarde is iemand die, vaak vanuit religieuze overwegingen, principieel tegen het afsluiten van verzekeringen is. Deze persoon kan van de Minister van Financiën ontheffing krijgen van de verzekeringsplicht. Naast de zorgverzekering is dit onder meer ontheffing voor de WA-dekking van de autoverzekering en sociale verzekeringen, zoals de kinderbijslag, AOW en WIA. De gemoedsbezwaarde moet aantonen dat hij geen enkele verzekering heeft afgesloten.
Militairen
Het Ministerie van Defensie betaalt de medische kosten van militairen. Hierdoor zijn zij vrijgesteld van de verzekeringsplicht.
Onverzekerd
Wanneer niet wordt voldaan aan de verzekeringsplicht dan is de onverzekerde een boete verschuldigd van 130% van de nominale premie (richtpremie, vastgesteld door Ministerie) over de onverzekerde periode.
- Günter verhuist op 1 juni 2007 vanuit Duitsland naar Nederland. Hij heeft zijn Duitse baan opgezegd en start in Nederland een eigen bedrijf. Vanaf 1 juni 2007 is Günter verzekeringsplichtig. Hij heeft gedurende vier maanden (tot 1 oktober 2007) de tijd om zich aan te melden bij een zorgverzekeraar. Günter geeft zijn geld liever uit op het terras en besluit zich niet te verzekeren. Bij een steekproef door de belastingdienst op 1 december 2007 wordt bemerkt dat Günter onverzekerd is. Hij is zich nu alsnog verplicht te verzekeren. De verzekeraar int een boete van 130% van de gemiddelde nominale premie over de periode van 1 juni tot 1 december 2007.
Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren voor de basisdekking. Enige uitzondering is een verzekerde die eerder door de verzekeraar is geroyeerd is wegens wanbetaling of wegens verzekeringsfraude. Voor deze verzekerden heeft de verzekeraar gedurende vijf jaar geen acceptatieplicht. Voor de aanvullende verzekeringen mag de verzekeraar wel medische acceptatie toepassen.
De aanvrager van de verzekering is verplicht alle gestelde vragen naar waarheid te beantwoorden. Wanneer de verzekeraar onjuiste beantwoording van de vragen vóór aanvang van de verzekering bemerkt dan mag hij, in bepaalde situaties, de verzekering weigeren. Wanneer de verzekeraar deze onjuiste beantwoording echter pas na het ingaan van de verzekering bemerkt dan kan hij geen maatregelen meer nemen, zoals bij andere verzekeringen wel mogelijk is.
Onopzegbaar
De basis- en aanvullende verzekeringen zijn voor de verzekeraars onopzegbaar, tenzij er sprake is van wanbetaling of fraude. De verzekeraar mag de verzekering dus niet opzeggen bij een slecht schadeverloop, een recht dat bij andere verzekeringen doorgaans wel bestaat.
De financiering van de zorgverzekering vindt plaats aan de hand van:
- Nominale premie: de premie die de verzekerde aan de verzekeraar betaalt. Voor kinderen tot 18 jaar is geen premie verschuldigd;
- Inkomensafhankelijke bijdrage:
- Werknemers en uitkeringsgerechtigden: op het inkomen van werknemers of uitkeringsgerechtigden wordt 6,5% inkomensafhankelijke bijdrage ingehouden. De werkgever of uitkeringsinstantie is verplicht deze bijdrage aan de werknemer te vergoeden. De werknemer is inkomstenbelasting verschuldigd over de bijdrage.
- AOW'ers ontvangen geen bijdrage van de uitkeringsinstantie (SVB. In plaats hiervan is de uitkering verhoogd.
- Zeevarenden zijn geen inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd.
- Voor zelfstandig ondernemers en gepensioneerden met een aanvullend pensioen wordt 4,4% inkomensafhankelijke bijdrage ingehouden of achteraf betaald.
De inkomensafhankelijke bijdrage is verschuldigd over de eerste € 30.623 (2007) van het inkomen.
- Günter behaalt in 2007 een winst van € 28.000. Bij de belastingaanslag over 2007 wordt 4,4% inkomensafhankelijke bijdrage geheven (€ 1.232). Wanneer Günter in loondienst zou zijn betaalt Günter maandelijks via zijn salaris 6,5% inkomensafhankelijke bijdrage (over het hele jaar € 1.820). Deze bijdrage wordt door de werkgever van Günter vergoed. Günter betaalt over deze bijdrage wel inkomstenbelasting (circa 39,50%). Netto is de bijdrage voor Günter in loondienst € 718,90.
De basisdekking verzekert acht functies. Per functie worden een aantal dekkingsvoorbeelden genoemd. De werkelijke omvang van de basisdekking is vastgelegd in de polisvoorwaarden en kan worden gedownload op vele internetsites, zoals op de site Kiesbeter.
- Geneeskundige zorg, zoals zorg door huisartsen, verloskundigen en medisch specialisten, en de eerste drie IVF-pogingen.
- Mondzorg, voornamelijk Tandheelkundige hulp aan verzekerden tot 18 jaar
- Farmaceutische zorg, Geneesmiddelen die op de limitatieve lijst van het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem staan en geneesmiddeleen die de apotheker zelf bereidt.
- Hulpmiddelenzorg, zoals hoortoestellen, gebitsprothesen en blindegeleide honden.
- Verpleging, opname, behandeling en verpleging in een ziekenhuis gedurende 365 dagen (na 365 dagen wordt de ziekenhuisopname vergoed vanuit de AWBZ).
- Verzorging, voornamelijk Verloskundige hulp en kraamzorg.
- Verblijf i.v.m. geneeskundige hulp, zoals verblijf in een zorghotel.
- Vervoer i.v.m. zorgaanspraken op grond van de ZVW, medisch noodzakelijk vervoer per taxi of eigen auto.
De overheid tracht met de zorgverzekering de schadelast te beperken. Om dit doel te bereiken zijn drie mogelijkheden geschapen.
- Eigen bijdrage: Per aanspraak wordt een vast bedrag betaald door de verzekerde. Bijvoorbeeld bij kraamzorg wordt een eigen bijdrage van € 3,60 per uur in rekening gebracht.
- Eigen risico: de verzekeraar mag de verzekerden een optioneel eigen risico aanbieden van € 100, € 200, € 300, € 400 en € 500. De verzekeraar is altijd verplicht ook een verzekering zonder eigen risico aan te bieden.
- No-claim: er geldt een no-claim van € 255. De meeste vergoedingen vanuit de basisdekking zijn van invloed op de no-claimkorting. Wanneer de verzekerde niet het hele no-claimbedrag heeft verbruikt dan wordt het verschil in het eerste kwartaal van het nieuwe jaar uitbetaald.
Günter heeft gedurende het jaar € 75 aan medicijnen gedeclareerd en € 125 na een bezoek aan de eerste hulp. De terug te betalen no-claim is € 55.
Niet van invloed op de no-claimkorting is:
- verloskundige- en kraamzorg;
- huisartsenzorg;
- kosten van een bevolkingsonderzoek;
- zorggebonden eigen bijdragen dien de verzekeraar direct aan de zorgverlener moet betalen.
Wanneer een vergoeding zowel van invloed is op de no-claim als op het eigen risico dan gaat de no-claim voor.
- Günter heeft op zijn zorgverzekering een eigen risico van € 500. Gedurende het jaar worden (in volgorde) de volgende kosten gedeclareerd: € 75 voor medicijnen, € 125 eerste hulp, € 45 huisarts, € 355 consulten medisch specialist. De medicijnen, eerste hulp en medisch specialist zijn van invloed op de no-claim. Het hele bedrag is verbruikt. De huisarts is uitgesloten van de no-claim maar niet van het eigen risico. Van de consulten van de medisch specialist resteert nog € 300. Günter moet vanuit zijn eigen risico nog € 370 betalen.
De basisdekking vergoedt veruit de belangrijkste zorgkosten. Naar schatting 94% van de zorgkosten is gedekt op de basisdekking. Veel mensen hebben de behoefte de basisdekking uit te breiden. De verzekeraars bieden hiervoor één of meerdere aanvullende verzekeringen.
Veelal wordt een speciale tandartskostenverzekering en een algemene aanvullende verzekering aangeboden. De tandartskostenverzekering vergoedt meestal alle tandartskosten tot een bepaald maximum per jaar, variërend van € 200,-- tot € 2.000,--.
De 'gewone' aanvullende verzekering vergoedt vaak alternatieve geneeswijzen en -medicijnen, fysiotherapie en andere therapieën (zoals cesartherapie en ergotherapie en geeft een ruimere vergoeding bij onvoorziene kosten in het buitenland. Op de aanvullende verzekeringen zijn vaak ook brillenglazen en contactlenzen, anticonceptiva en een ruime vergoeding voor kraamzorg en medicijnen gedekt. Een aantal verzekeraars bieden aanvullende verzekeringen waarop vrijwel alles is verzekerd. De premie voor een aanvullende verzekering loopt uiteen van € 5,00 tot € 50,00 per maand. Voor de aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht.